近期，美国风湿病学会（ACR）公布了2020年版的痛风管理指南，其实这个指南早在去年年底就推出了草案，今年5月份公布了正式稿，在这个最新版的指南中，有了一些较新的观点，可以说与过去的一些指南中的推荐都是不一样的，比如降尿酸的时机把握方面，比如降尿酸药物的选择方面等等，我们今天不具体的解读这个指南，而是就其中的降尿酸药物推荐来和大家探讨一下，我国高尿酸患者的降尿酸药物选择问题。
在2020年版美国痛风管理指南中，对于降尿酸药物的选择，推荐别嘌醇为首选的一线药物，包括中重度的慢性肾病患者，也都推荐可以使用别嘌醇来进行高尿酸的控制。那么对于我们中国人，降尿酸应该如何选择呢？是不是也可以优先选择别嘌醇呢？今天就来和大家一起探讨一下我们中国人降尿酸药物选择的问题。
很多朋友都知道，虽然高尿酸问题是很多人都存在的问题，但在用药方面，却通常乏善可陈，别嘌醇是经典老药，除了别嘌醇以外，目前比较常见的还有与别嘌醇作用机理类似的非布司他，以及促进尿酸排泄的丙磺舒、苯溴马隆，这些药物都有各自的特点和不良反应风险，在应用上也都有各自的注意事项。
在介绍药物之前，我们先来介绍下中美两国的最新指南对于降尿酸药物的推荐，在美国的新版指南中，推荐降尿酸治疗的首选用药是别嘌醇或非布司他，而不推荐使用促进尿酸排泄的药物（丙磺舒），而在我国2019年版的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中，对于降尿酸药物的使用，是这样推荐的，对于无症状的高尿酸患者，首选的药物可以使别嘌醇或苯溴马隆，对于有痛风问题的患者降尿酸，则推荐别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。
为什么中美的指南推荐会略有不同呢？
这主要还是基于人种差异而做出的合理临床用药建议。下面就针对我们中国人常用的3种降尿酸药物，来为大家一一解读一下。
别嘌醇
别嘌醇是第一个具有抑制尿酸生成作用的降尿酸药物，也是一个具有良好降尿酸效果的经典老药。它的药物类型属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，尤其适用于尿酸生成增多型的高尿酸血症患者，在中美的最新指南中，也都推荐别嘌醇作为降尿酸治疗的一线用药。
美国的指南推荐别嘌醇，主要是基于降尿酸效果，用药安全性，身体耐受性以及长期用药经济性做出的推荐，而对于我们中国人，是否要遵循美国的指南，优先选择别嘌醇呢？对于这个问题，大家一定要了解的一点是，别嘌醇长期用药期间，最大的用药不良反应风险，就是别嘌醇有引起超敏反应，导致剥脱性皮炎的风险，而这种不良反应的发生率，在我国特别是汉族人群中发生率要更高，剥脱性皮炎是一种非常严重的超敏疾病，一旦发生，致死率高达30%。
研究发现，超敏反应在不同种族人群之间的差异，主要与相关的基因分型有关系，属于HLA-B*5801基因型阳性的人群，服用别嘌醇出现剥脱性皮炎不良反应的风险几率会大大增加，而我们汉族人携带这个基因型的比例在10~20%，远远高于欧美人群携带这个基因组的比例，因此，对于中国人来说，服用别嘌醇的前提是，最好先去进行一下HLA-B*5801基因检测，如果该基因型呈阳性的朋友，就一定要慎用别嘌醇这个降尿酸药物，而特别是肾小球滤过率＜60的高尿酸患者和痛风患者，如果同时存在该基因型阳性的，应该禁用别嘌醇。
非布司他
非布司他与别嘌醇的作用机理类似，是一个较新型的抑制尿酸生成药物，也是我国高尿酸患者应用最广泛的应用，由于其是具有高度选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂，因此，其降尿酸效果也是很好的。同样也可以适用于合并慢性肾功能不全的高尿酸患者。
美国的指南中没有将其作为首选药物推荐，主要是基于用药经济性和用药安全性方面的考虑，在在我国高尿酸患者用药中，非布司他价格已经降下来了，而别嘌醇的价格却一直居高不下，因此，在用药成本上总体上相差也不算太大。因此，对于有剥脱性皮炎发生风险的高尿酸患者在降尿酸药物的选择上，选非布司他往往就是更好的选择。
还有一点需要注意的是，服用非布司他会导致一定的心血管疾病风险，关于这一点，欧美和我国的药监局，在前几年都已经发出了相应的警告，对于有心血管问题的患者，在使用非布司他上，要格外慎重，如果实在要用，在用药期间，也要密切注意心血管风险控制。
苯溴马隆
苯溴马隆这个药物在美国的指南中竟然没有提及，但在中国的指南中却作为无症状高尿酸患者降尿酸药物一线首选，可能很多朋友会比较奇怪，但真相是，苯溴马隆这个药物在欧洲已经退市，而在美国就从来没有上市。
这是为什么，还是基于人种差异的问题，苯溴马隆最早在欧洲上市，但上市应用后，虽然其具有良好的促进尿酸排泄的作用，但在用药过程中，因为服用苯溴马隆导致出现爆发性肝炎的不良反应发生率却是很高的，因此，基于其引发爆发性肝炎的不良反应风险，苯溴马隆在欧洲撤市了，而因为这样对于重要安全性问题，在美国则压根就没有获批。
那为什么我们国家的指南，还把苯溴马隆这样一种药物作为一线药物推荐呢？实际上从降尿酸效果上来说，苯溴马隆的效果也是不错的，而且在我国人群中，正常剂量应用过程中，发生爆发性肝炎，甚至引起肝坏死的几率则罕有报道，研究估计这与我们亚裔人群的CYp2C9d 基因多态性有关，因此，对于欧美人无法服用的促进尿酸排泄药物“苯溴马隆”，对于中国人仍然是应用和广泛的一类降尿酸药物。
但在中国人身上发生风险低，也并不代表要不注意和监测肝功能，在服用苯溴马隆期间，也要定期监测肝功能，一旦出现转氨酶升高超过3倍以上的情况，或本身就有肝病问题的朋友，都应该慎用或禁用苯溴马隆。
苯溴马隆用药的局限性除了其具有伤肝的不良反应风险以外，苯溴马隆用药的局限性还在于对于慢性肾功能中重度不全的高尿酸患者，以及有尿路结石的或相关病史的高尿酸患者，都是需要禁用的。
通过上述的介绍大家应该能够明白，对于降尿酸药物的选择上，我们常见的这3类降尿酸药物，由于人种之间的差异，在用药安全性，不良反应发生率，用药推荐上面，也都各有差异，因此，死板国外的指南推荐是要不得的，用药方面，更是要结合我国人群的基因分型情况，选择适合自己的，身体耐受的降尿酸药物来调控尿酸，如果一味的迷信国外指南，死板用药，反而可能会导致很大的用药风险。
来源：李药师谈健康
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